All posts by Jorge Enrique Dominguez Rios

Discriminar está muy mal.

La discriminación es un problema que debe hablarse y confrontarse, callarlo nos convierte en parte del problema. Socialmente se están presentando movimientos, y formar parte de ellos será vital para que el cambio se dé con el paso del tiempo, a la par es importante hablar del tema dentro de la familia, reflexionarlo y no permitirlo. Las familias logran con esta discriminación controlar, afectar y devaluar, desarrollando problemas graves en la autoestima. El machismo en México es un claro ejemplo de lo tóxico que puede convertirse el ambiente familiar. Discriminar no es gracioso, no es simple comentario, es grave y no debe de reforzarse. Cuando dentro de la familia este tipo de actos persisten es imperioso alejarse de el agresor estableciendo claros límites.

Ser de color, hombre, mujer, heterosexual, transexual, obeso, pobre, apartidista o cristiano  (o etc) debe respetarse.

Discriminar está mal.

'My Crete' by Ioannis

Qué es el Psicoanálisis

El Psicoanálisis es:
El Psiconálisis es una teoría sobre el funcionamiento y estructuración del  aparato psíquico humano.
El Psicoanálisis cuenta con un método de investigación en donde el principal objetivo es comprender los aspectos inconscientes de la vida psíquica humana a través de sus manifestaciones en la asociación libre de ideas, los sueños y las fantasías, así como en los actos fallidos e involuntarios.
El Psicoanálisis dentro de la Psicoterapia tiene el objetivo de descubrir  las raíces inconscientes de las emociones y acciones de la persona.

 

Pulsión de Muerte

Breviario sobre la Pulsión de Muerte

 

Definición.

 

En el Diccionario de Psicoanálisis, Laplanche y Pontalis (1987) definen pulsión como:

Proceso dinámico consistente en un empuje (carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. Según Freud, una pulsión tiene su fuente en una excitación corporal (estado de tensión); su fin en suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto, la pulsión puede alcanzar su fin (p. 324).

La teoría pulsional de Freud, tendría varias evoluciones a lo largo de tres décadas, pero no sería sino hasta 1920, en Más allá del principio del placer , que el término pulsión de muerte sería introducido. Años anteriores a esta obra hablaría Freud de una pulsión destructiva. Sobre ello, Laplanche y Pontalis (1987) refieren que este término es más usado desde una perspectiva biológica y psicológica; en tanto que pulsión de muerte está más orientada hacia lo exterior, para lo cual también es usado el término de pulsión agresiva.

Respecto a la definición de pulsión de muerte, Laplanche y Pontalis (como se citó en Schreck, 2011) dirían que no sería sino hasta la última teoría freudiana de las pulsiones que se designaría a ésta pulsión como la opuesta a la pulsión de vida. Esta pulsión tiende a reducir completamente las tensiones, devolviendo al ser vivo al estado inorgánico, señalan: “Las pulsiones de muerte se dirigen primero hacia el interior y tienden a la autodestrucción; de manera secundaria se dirigirán hacia el exterior, manifestándose entonces en forma de pulsión agresiva o destructiva” (pp. 11 y 12).

La pulsión supone entonces un proceso dinámico, el cual consiste en un movimiento de carga energética que hace tender al organismo hacia un fin. Como lo hemos señalado en el capítulo anterior, la pulsión tiene su fuente, que es el estado de tensión, su fin, que es terminar con dicha tensión, y un objeto, gracias al cual podrá alcanzar su fin. Los fines de la pulsión pueden ser múltiples y parciales, los cuales dependen de fuentes somáticas, que a su vez, son múltiples y susceptibles de adquirir y de mantener una función prevalente.

La idea de que la pulsión de muerte tiende al retorno de la materia inorgánica, nos hace suponer que todo ser vivo fue en un “antes” un “ser no vivo”; por lo que, la satisfacción de la pulsión sería el retorno a un estado anterior.

La pulsión de vida tiene como finalidad la conservación de la vida, con una tendencia a producir y mantener la cohesión de ésta. Laplanche y Pontalis (1987)  la definen como la contraparte de la pulsión de muerte, “Tienden a constituir unidades cada vez mayores y a mantenerlas. Las pulsiones de vida, que se designan también con el término «Eros»…” (p.342) en las cuales podemos incluir tanto a las pulsiones sexuales como a las pulsiones de autoconservación.

 

Para información sobre la bibliografía contactar por este medio.

NARCISISMO PATOLOGICO

KERNBERG

1979

 

“La personalidad Narcisista”

 

Dentro de la personalidad narcisista quedan ubicados aquellos pacientes en los que se encuentra un desequilibrio de su autoapreciación, relacionado con perturbaciones específicas de sus vínculos objetales a nivel interno; externamente son pacientes que parecieran no tener problemas de conducta, socialmente su comportamiento es satisfactorio y tienen un control de impulsos más eficaz que en las personalidades infantiles.

 

Coincidiendo con varios autores entre ellos Kohut, Kernberg señala: “… los pacientes de personalidad narcisista son aquellos caracterizados por una exagerada centralización en sí mismo, por lo general acompañada de una adaptación superficialmente eficaz, pero con serias distorsiones en sus relaciones internas con otras personas” (p. 235)

 

Una de las características importantes de estos pacientes es la envidia que sienten hacia los demás, hacia quien posee algo  que ellos no tienen, o que simplemente parecen disfrutar de sus vidas; opta por idealizar a aquellas personas que gratifican su narcisismo y la desvalorización de quienes nada espera, por lo que estas características debe tenerlas presentas el terapeuta, ya que de igual forma se presentan en la sesión y deben ser interpretadas. Hay una incapacidad de depender de el otro, ya que hay desconfianza y desprecio hacia los demás, lo cuál hace del tratamiento algo complicado. Esta incapacidad para depender se debe a que para el paciente narcisista la dependencia significaría odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotado, maltratado y frustrado; depender lo lleva a la temprana infancia en donde sufrió frustraciones orales, por lo mismo tiende a utilizar al otro con fines narcisitas. En ocasiones los pacientes narcisistas parecen depender de alguien, al revisar ese vínculo de dependencia encontraremos que se debe a que en ese objeto externo proyectan su sí mismo grandioso.  Por lo mismo un analista idealizado sería una extensión de sí mismo, o bien ellos son una extensión del analista idealizado, estas reacciones pueden confundir el analista haciéndolo creer que existe una dependencia cuando en realidad el vínculo tiene otras características. Así como hay una idealización y tendencia a enaltecer al otro, también hay una desvalorización de los objetos lo cual crea una sensación de vació en el paciente, deben desvalorizar cuanto reciben para no experimentar la envida, “esta es su tragedia: que necesiten tanto de los demás siendo al mismo tiempo incapaces de reconocer lo que reciben, debido a la envidia que ese reconocimiento les provocaría; en consecuencia terminan siempre vacíos” (p. 213)

 

En la génesis se encuentra una “rabia oral” como componente esencial de esta psicopatología. También puede señalarse que en la personalidad narcisista hay una refusión de las imágenes internalizadas de sí mismo y de los objetos en una etapa del desarrollo en que los límites yoicos ya están establecidos, por lo que para defenderse de la realidad intolerable  se produce una fusión de las imágenes del si-mismo ideal, del objeto ideal y del sí mismo real, junto con las desvalorizaciones y destrucción tanto de las imágenes objetales como de los objetos externos, por lo que así se niega una necesidad de dependencia de el otro.  “La normal tensión entre el sí-mismo real por una parte, y el sí-mismo ideal y el objeto ideal por la otra, queda eliminada por la constitución de un concepto inflado de sí mismo, en cuyo contexto el sí mismo real, el sí mismo ideal y el objeto ideal se confunden” (p. 209). Las imágenes que son inaceptables  se proyectan en objetos externos y por ello viene la desvalorización. Esta misma integración del sí mismo ideal, del objeto ideal y del si-mismo real impide que se de una integración del superyo, ya que como hay una idealización “irreal” no se condensan las imágenes idealizadas con las demandas parentales reales y con los precursores del superyo. La integración del superyo es deficiente, ya que contiene primitivas imágenes parentales, agresivas y distorsionadas por lo que no se cumple la normal integración entre precursores agresivos y las imágenes ideales de sí mismo y de los objetos

 

Otro de los efectos por esta fusión del sí mismo ideal, del objeto ideal y del sí mismo real es la desvalorización y destrucción de las imágenes objetales internalizadas. En cuanto a las razones por las que se da esta fusión, encontraríamos que en estos pacientes  hay una agresión oral patológicamente aumentada, relacionada posiblemente con frustraciones sufridas en los primeros años de vida. En estos pacientes aparecen padres fríos con una agresividad encubierta, insensibilidad, indiferencia, etc. por lo que una vez que se da una fijación oral intensa y se presentan estas características en el ambiente familiar quedaría configurada la condición inicial para que el niño (luego paciente) necesite defenderse de un exceso de envidia y odio. A nivel interno, las relaciones objetales se caracterizan por  ser intensas, primitivas y de una naturaleza atemorizante.

 

Dentro de las características sobresalientes encontramos también la grandiosidad, refiriéndonos a una exagerada centralización en sí mismo, y una notable falta de interés y empatía hacia los demás, lo cual nos permite ver una avidez para conseguir la admiración y tributo del otro.

 

En cuanto a los mecanismos de defensa encontramos similitudes a los que caracterizan al paciente fronterizo. Predominan los mecanismos primitivos como lo es la escisión, la negación, la identificación proyectiva, la omnipotencia y la idealización primitiva.

 

El narcisista tiene un funcionamiento social relativamente bueno, un mejor control de impulsos que la personalidad limite y una “pseudosublimación” (reaccionando de forma activa y coherente en áreas específicas) que es lo que le permite ser admirado por el otro y desplegar sus ambiciones de grandeza.

 

Waals señala que el narcisismo patológico está caracterizado por un desarrollo simultáneo de formas patológicas de amor a sí mismo y de formas patológicas de amor objetal, esto nos explicaría porque la escisión en las relaciones objetales conlleva difusión de identidad.

 

Avanzado el tratamiento es posible detectar una imagen del sí mismo del paciente hambriento, enfurecido, vacío, dominado por la rabia impotente ante la frustración y el temor que le acusa un mundo tan lleno de odio y deseos de venganza como él mismo.

 

Kernberg señala la importancia que tiene el hacerse un diagnóstico diferencial, en cuanto a lo que sería una personalidad narcisista y un desorden del carácter, en estos últimos se observa que se han desarrollado  defensas para proteger o acrecentar la autoestima , por lo que se pueden utilizar defensas típicas de la personalidad narcisista, siendo no una personalidad narcisista.  Además por ejemplo tanto en las personalidades narcisistas como en las obsesivas puede observarse “frialdad” en sus relaciones interpersonales pero con características estructurales diferentes en cada uno. Diferenciar una personalidad narcisista de una estructura caracterológica con rasgos narcisistas es importante para el pronóstico y tratamiento. Así pues sirve de ayuda el análisis de la transferencia, la cual en el paciente narcisista se caracteriza por la oscilación entre la grandiosidad y el distanciamiento narcisista, así como por las tendencias primitivas paranoides. A nivel estructural la diferencia radica en las funciones del ideal del Yo. El diagnóstico diferencial demuestra que las personalidades narcisistas  aparte de sentir excesivo amor hacia sí mismo, ese amor se caracteriza por ser bastante pobre y autodegradante.

 

Técnicamente el analista además de prestar atención a las cualidades de la transferencia  debe de estar también al tanto de la contratransferencia, la cual le sirve de guía para el tratamiento, nunca revelando al paciente sus reacciones, sino refiriendo de éstas cuáles son los propósitos ocultos de la conducta del paciente. Algo que se presenta al trabajar con personalidad narcisistas es que hay una tendencia a que una vez que hay un alivio o una comprensión, el paciente abandona el tema tratado, en lugar de experimentar agradecimiento por la ayuda del analista o una motivación a profundizar en el tema. Por lo que hay que estar atento a estas reacciones del paciente en donde lo que opera es una desvalorización del paciente al terapeuta. En cuanto a la contratransferencia es importante también señalar que  si el analista no tiene resueltos sus conflictos narcisistas, ante la idealización de paciente experimentará rechazo o aceptación en exceso, si se da la aceptación conllevaría la pérdida de la neutralidad, al igual el experimentar rechazo puede deberse a que esa idealización no es real y tiene elementos de control. Tanto la idealización primitiva como el control omnipotente deben ser interpretadas, para que el paciente comprenda su necesidad de desvalorizar para defenderse de la envidia. También es importante  que el terapeuta indague las decepciones respecto al terapeuta  e idealización irreal con la que niega la independencia del terapeuta. Es común que las personalidades narcisistas no presenten angustia de separación o reacciones de duelo ante vacaciones del terapeuta o fines de semana.

 

 

Hay una transferencia caótica por lo que se recomienda no se trabaje con muchos pacientes narcisistas en un mismo periodo, por la tensión y exigencia que imponen al terapeuta. Es importante interpretar la transferencia negativa puesto que el no hacerlo incrementa el temor en el paciente, a su propia agresión y destructividad, por lo que tiende a activar con mayor fuerza sus resistencias narcisistas, por lo que para resolverlas lo fundamental sería la interpretación de la transferencia, lo cual permite al paciente a la vez  disminuir el temor a su propia destructividad.

 

En cuanto al pronóstico, generalmente es reservado debido a la rigidez de su estructura, sin embargo hay ciertos factores que deben evaluarse para especificar el pronóstico en cada caso: Cuando hay cierto grado de capacidad de depresión y duelo, en especial cuando hay elementos de culpa, el pronóstico es favorable; cuando se encuentran manifestaciones de creatividad en alguno de los aspectos de la vida hay un mejor pronóstico;  Cuando no hay culpa pero por lo menos hay vergüenza el pronóstico es más favorable; para aquellos pacientes que mienten al analista el pronóstico es más desfavorable. Se presentan dificultades con aquellos pacientes que han alcanzado el poder en el plano profesional o social, resulta difícil analizar esta exoactuación repetitiva. Cuando hay marcada falta de control de impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del proceso primario en Psicoanálisis como tal está contraindicado. Otro factor que debe de tomarse en cuenta es la motivación que lleva al paciente a tratamiento, ya que en las personalidad narcisistas es común observar que acuden con la intención de llegar a la “perfección”, lo cual hace que el paciente no ahonde en sus sentimientos de vacío, su mundo interno y sus dificultades para establecer lazos de empatía con los demás, si éstas fueran sus motivaciones el pronóstico sería favorable. Cuando hay un funcionamiento superyóico relativamente bueno, existe un pronóstico favorable en contraste con conductas antisociales. La honestidad en los actos de la vida cotidiana es un factor pronóstico favorable. Hay un tipo de narcisismo más patológico aún, y con un pronóstico desfavorable, en donde hay una catectización de un objeto externo homosexual, donde este objeto representa una extensión de su  sí-mismo grandioso en donde la relación es de sí-mismo a sí-mismo grandioso.

 

Una vez que es superada la etapa inicial del tratamiento y el paciente ha podido elaborar sus defensas narcisitas, comienzan a salir a la luz sus conflictos orales, el odio y temor que le inspira la imagen de una madre agresiva y peligrosa, proyectando esta figura en el analista, entonces el paciente tendrá que hacer consciente que ese temor es su propia agresión proyectada, resultado de la frustración que la madre produjo. A la par el paciente tendrá que reconocer que el concepto ideal que tiene de sí mismo es una fantasía que lo protege de relaciones con otros, y que eso lo lleva a no necesitar del otro, conteniendo así el anhelo de una madre ideal que acudiera a su auxilio. Así pues ese anhelo y ese odio deben coincidir para que el paciente reconozca que son al mismo objeto. En ese momento el paciente reconocería los anteriores sentimientos agresivos dirigidos al analista sintiendo culpa por ellos, elaborando esta situación el paciente reconocerá al terapeuta como un ser independiente y no como una prolongación de sí mismo, sintiendo así amor y gratitud hacia él. La desvalorización que hace el narcisista hacia el terapeuta es por lo regular una reacción ante la rabia, con la finalidad de eliminarlo como objeto significativo, puesto que despertaría en el paciente el temor y la envidia.

 

Kernberg junto con Kohut son teóricos que abordan a la personalidad narcisitas, en ciertos puntos coinciden  pero en muchos otros hay diferencias, veamos sus puntos de vista:

 

  • Kernberg otorga principal importancia a la patología de las relaciones objetales internalizadas, así como la presencia de una crónica envidia apareciendo la desvalorización y el control omnipotente como defensas contra la misma.
  • Kernberg señala que hay similitudes en cuanto a las defensas de la personalidad narcisista con diferencias específicas. La diferencia entre la personalidad narcisista y la personalidad fronteriza es que en la primera existe un concepto del sí- mismo integrado aunque patológicamente grandioso, resultado de una condensación patológica de ciertos aspectos del sí- mismo real, el sí-mismo ideal y del objeto ideal.
  • Kohut sugiere el término de sí mismo grandioso para referirse al que caracteriza a la personalidad narcisista, el cual refleja la fijación de un sí-mismo primitivo y arcaico pero “normal”.
  • Kernberg considera que el si-mismo grandioso constituye una estructura patológica, muy diferente del narcisismo infantil normal. Este si-mismo grandioso compensa el debilitamiento del Yo, resultado de las defensas primitivas.
  • Tanto Kernberg como Kohut coinciden en el hecho de considerar a la transferencia como un elemento importante para diagnosticar una personalidad narcisista.
  • Kohut refiere que la personalidad narcisista es resultado de una fijación a configuraciones arcaicas de un sí mismo grandioso y/o a objetos arcaicos sobre estimados y narcisísticamente catectizados.
  • Según señala Kernberg, Kohut parece hacer una diferenciación entre dos pulsiones libidinales, una de orientación objetal y otra narcisista que estarían determinadas por cualidades intrínsecas.
  • Kernberg estaría señalando que hay un desarrollo patológico mientras que Kohut hablaría de una detención del desarrollo.
  • Kohut señala que debe promoverse y permitirse una transferencia narcisista, específicamente la que describe como especular, en la que se refleja el sí-mismo grandioso del paciente.
  • Tanto Kernberg como Kohut concuerdan en que debe permitirse el desarrollo de la transferencia sin que sea interpretada prematuramente y evitando actitudes moralistas.
  • Kohut utiliza términos como “transferencia especular” y “transferencia idealizante”, que en términos de Kernberg serían la activación alternada de componentes que pertenecen a la condensación de un sí-mismo patológico, el cual es resultado como se había mencionado anteriormente de determinados aspectos del sí-mismo real, sí-mismo ideal y objeto ideal.
  • Kernberg señala que siguiendo la línea de Kohut, se da un mejor funcionamiento y adaptación del sí mismo grandioso, como resultado del pasaje de la transferencia especular desde los niveles primitivos a los más adaptativos, sin resolver la patología del sí-mismo grandioso.
  • Kernberg y Kohut concuerdan en que siempre que exista la posibilidad debe de brindarse tratamiento psicoanalítico a los desórdenes narcisistas.

 

En estos enfoques hay diferencias, Kernberg señala que el desarrollo ha sido patológico: en el narcisismo infantil normal hay exigencias derivadas de necesidades reales, mientras que las demandas de la personalidad narcisista son excesivas y por lo regular imposibles de satisfacer. La personalidad narcisista se caracteriza por la frialdad y el retraimiento cuando no ejercitan su encanto social, lo cual contrasta con la calidez típica de las tendencias egocéntricas del niño pequeño, al respecto en personalidad narcisistas es común que refieran a la edad de dos o tres años falta de calidez y vínculos caracterizados por la destructividad e insensibilidad.

 

En condiciones normales, las imágenes objetales idealizadas se integran en el ideal del Yo, y a su vez como ideal del yo del superyo, en las personalidades narcisitas se condensan estos objetos con el concepto de sí-mismo del paciente, por lo que el superyo no llega a consolidarse por lo que quedan límites entre el yo y superyo desvanecidos, y los aspectos indeseables del sí-mismo se escinden para ser luego reprimidos, mientras que se va dando una desvalorización de los objetos externos, por lo que el mundo intrapsíquico del paciente queda poblado por un sí-mismo grandioso, imágenes desvalorizadas de sí-mismo y de los demás, y por precursores sádicos del superyo, e imágenes objetales primitivas y disociadas sobre las que se proyectó el sadismo oral. Todo esto se da una vez que existe una diferenciación entre las imágenes de sí-mismo y del objeto. El Yo se integra lo suficiente como para que se de una adaptación mejor en lo social. Esto nos permite ver que se desarrollan estructuras primitivas de forma patológica impidiendo el desarrollo de estructuras normales avanzadas.

 

En cuanto a el origen de esta patología, nos remontamos  a algún punto “…entre la etapa de diferenciación entre el sí-mismo y el objeto, y la etapa en que la normal integración de las imágenes de sí mismo y de los objetos da lugar respectivamente a la normal estructura de sí mismo y a representaciones objetales integradas” (p. 247). Hay una tendencia a destruir las fuentes de amor y gratificación, para eliminar la fuente de envidia, al mismo tiempo que engrandecen el concepto de sí-mismos. Los procesos de desvalorización racionalizados en la transferencia como “decepciones” siguen el patrón de desvalorización de las imágenes parentales. La idealización al analista es resultado de la proyección del si-mismo grandioso, por lo que, como señalábamos anteriormente al ser una extensión de sí-mismo significaría que habla consigo mismo, transformando al terapeuta en solo una accesorio, esto mismo explica el por qué al final de la sesión  al darse el retiro de la idealización el paciente no experimenta un duelo o una dependencia al terapeuta. La idealización en etapas tempranas del tratamiento es una defensa contra la aparición de intensa envidia y contra la desvalorización del analista. Por lo que es común que los pacientes con personalidad narcisista desarrollen la fantasía de ser los mejores del mundo, siendo ellos si no el único si el más interesante de sus pacientes.

 

Una de las razones por las que el paciente narcisista no se enfrenta a su envidia y odio, es por el temor a que estos sentimientos destruyan al analista lo que implicaría no poder establecer una relación con él, dejando de recibir ayuda, y más profundamente se encontraría el temor a destruir su capacidad de dar y recibir amor.

 

Ante la desvalorización el analista debe tener presente que se debe  por los mecanismos que emplea el paciente narcisista, por lo que debe evitarse el rechazo interno del paciente por parte del terapeuta, experimentando en ocasiones que es absurdo lo que ocurre quedándose paralizado.

 

Un tipo patológico de narcisismo más severo se da cuando “merced a procesos identificatorios patológicos, el sí-mismo adopta las características  de un objeto internalizado patógeno” (p. 285). Otro tipo de patología narcisista grave se da cuando la relación se da de sí-mismo a sí-mismo, el cual se produce cuando hay un deterioro más profundo de las relaciones objetales, por lo que la relación no se establece de sí-mismo a objeto, sino entre un sí-mismo grandioso, primitivo y patológico, y la temporal proyección de ese sí-mismo grandioso en los objetos.

 

La personalidad narcisista se diferencia de los desórdenes fronterizos en que hay un sí-mismo grandioso que aunque es patológico, está más integrado. Sí-mismo que resulta de la patológica condensación de partes del sí-mismo real, del sí mismo ideal y de objetos ideales de la infancia y la temprana niñez, lo que da como consecuencia un superyo de integración insuficiente, el mundo interno queda caracterizado por  relaciones objetales internalizadas remplazadas por el sí- mismo grandioso, representaciones desvalorizadas del sí-mismo y de los demás, y por precursores superyoicos sádicos no integrados. En los fronterizos veríamos labilidad yoica, dando resultado intolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos y ausencia en el canal de sublimación.

 

“El narcisismo normal o patológico sólo puede ser evaluado mediante la exploración psicoanalítica de las relaciones objetales intrapsíquicas y externas y mediante el análisis estructural de las relaciones objetales internalizadas, junto con los factores económicos que las modifican”

 (p. 288).

 

 

Un caso de Psicosis Infantil.

Un caso de Melanie Klein

Dick o el sadismo

 

T. Garcia-Fons

M.- Cl. Veney-Pérez

 

El siguiente escrito es un ensayo basado en el texto escrito por Melanie Klein sobre este caso, así como siguiendo las observaciones del libro “Los más famosos casos de Psicosis de Juan David Nasio”.

Muchas son las aportaciones que hizo Melanie Klein al Psicoanálisis, en especial en el trabajo con niños, sobresaliendo su técnica con el juego, su teoría de las posiciones paranoide y depresiva, el superyo y complejo de Edipo tempranos, a partir de las cuales Melanie Klein explica el desarrollo psíquico infantil, explorando más allá de donde había comenzado Freud.

Lo interesante de la presentación de este caso en “Los Más famosos casos de Psicosis” es el análisis biográfico que se hace de Melanie Klein y que al indagar un poco más sobre su vida vemos como su historia fue influyendo en la construcción de su teorías. Por ello iniciaré por hacer una reseña biográfica de ésta psicoanalista, quien encabeza una de las escuelas y corrientes más importantes dentro del Psicoanálisis.

Los padres de Melanie fueron Moriz Reizes y Libussa Deutsch (mucho menor que él) contrayendo matrimonio en 1875. La madre era un personaje complejo y omnipresente, una mujer hermosa cultivada, autoritaria y como se irá viendo fue siempre una figura muy importante en la vida de Melanie.

De este matrimonio nacen Emilie (1876), Emanuel (1877), Sidonie (1878) y por último Melanie (30 de marzo 1882 en Viena). Como familia se caracterizaban por una riqueza intelectual, relaciones marcadamente pasionales, amor fusional, celos, reproches, rechazos, crisis de furia y culpabilidad. Además de tomar en cuenta que por la época antisemita,  seguramente eran víctimas de humillaciones.

En 1886, muere Sidonie, víctima de escrófula (una variante de la tuberculosis), Melanie de cuatro años de edad seguramente sufrió las consecuencias de unos padres deprimidos por este suceso por lo que será una de las muchas pérdidas que vivirá Melanie y que irán formado su personalidad. A los 14 años  Emmanuel la apoya, preparándola para estudiar psiquiatría, a los 17 años se compromete con Arthur Klein (de ahí el apellido) un químico industrial de 21 años, amigo de Emmanuel, por lo que abandona la idea de estudiar medicina. En l900 muere su padre, una segunda pérdida que influye en su decisión de contraer matrimonio; en 1902 muere Emmanuel (quien fuera su confidente, amigo y profesor) ya que hacía años estaba enfermo de Fiebre Reumatoide. El 31 de marzo de 1903 (un día después de su cumpleaños 21) se casa con Arthur. Nace entonces su primera hija Melitta (1904), siguiéndole Hans (1906) el cuál muere trágicamente en 1934 en accidente de montaña, y Erich (1914), siempre manteniendo una relación muy estrecha con su madre. En términos generales esta es la vida de Melanie fuera del Psicoanálisis, pero entonces, cómo es que se relaciona con esta corriente en auge.

Se sabe que en 1910 Melanie padecía por un fuerte y prolongado estado depresivo, esto debido a las pérdidas que había tenido años atrás y que al parecer no habían sido elaboradas satisfactoriamente, al mismo tiempo vemos como la depresión era una constante en su vida, lo cual probablemente influye en la creación de las teoría de las posiciones, Melanie pasa largos periodos en clínicas. Cuando tendría 35 años (1917) su madre muere, mujer siempre importante es su vida,  lo cual agrava la depresión de Melanie, por lo que inicia análisis con Ferenczi, uno de los personajes más importantes en los inicios de Psicoanálisis quien motiva a Melanie a dedicarse al análisis infantil por verle dotes en la comprensión de los niños y por el interés que tenía hacia ellos, además de quedar maravillada al leer “Interpretación de los Sueños” de Freud quien para 1917 ya había escrito sobre las pulsiones, el Edipo y narcisismo. Su análisis se ve coartado por la guerra.

En 1918 Melanie asiste al 5º congreso Psicoanalítico Internacional, con la presidencia de Ferenczi,  fortaleciendo su deseo de dedicarse al Psicoanálisis, así pues inicia a trabajar con niños y a desarrollar sus primeras ideas, para en 1920 en el 6º congreso leer su trabajo sobre Técnica del análisis infantil, a partir de la creencia de la existencia de una realidad psíquica desde el origen, en la posibilidad de transformar esta realidad y en los efectos de esta realidad, en este congreso conoce a Abraham que como se sabe era uno de los teóricos, jóvenes, con un futuro prometedor, con quien se somete a análisis en 1924, hasta la muerte de éste en diciembre de 1925.

En 1922 es aceptada como miembro de la Sociedad Psicoanalítica de Berlín, mientras Anna Freud de la sociedad Psicoanalítica de Viena en donde Freud toma partido por su Hija. En 1926 Ernest Jones llega a Inglaterra para pedir a Klein que analizara a sus hijos y a su esposa. Así pues en 1927 ambas, Klein y A. Freud,  presentan sus postulados sobre técnicas para el análisis infantil, siendo de 1928 a 1939 la época más productiva de Melanie Klein. Es precisamente en el transcurso de estos años y con una historia personal por detrás que llega a su consultorio el pequeño Dick. El Artículo en el que Klein habla de este caso, es en “la importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del Yo”.

El caso Dick data del 27 de enero de 1929, después de haber presentado su teoría y Técnica ante la sociedad Psicoanalítica y haber quedado establecida una rivalidad entre Ella y A. Freud. Ante Klein se presenta un niño de 4 años, con el que trabajaría a partir del juego.

¿Qué sucede en el transcurso del tratamiento del pequeño Dick? Este se presenta ante Klein como un niño con pobreza en su vocabulario,  su desarrollo intelectual estaba en el nivel de un niño de 15 ó 18 meses. Rara vez había manifestado angustia, no mostraba intereses, no jugaba y no tenía contacto con su medio. Algunas palabras, con frecuencia las alteraba completamente, aunque otras veces podía pronunciar perfectamente las palabras, pero seguía repitiéndolas en forma incesante y mecánica hasta que hartaba a todos; cuando se lastimaba, demostraba gran insensibilidad al dolor “no experimentaba el deseo universal en el niño pequeño de ser consolado y mimado”. No se aprecia ninguna emoción en su rostro,  mostrando indiferencia, a lo que desde mi propia experiencia nos indicaría ya algo que no se podría dejar como un elemento aislado, pues es poco común que un niño de cuatro años no presente un mínimo de angustia al quedarse solo con un extraño. Así pues Dick comenzó a correr de un lado a otro con movimientos que parecían no tener coordinación.

De la información recabada con los padres se sabía que al nacer, la madre había tenido problemas para amamantarlo, estando por ello a punto de morir de inanición. Recurriendo entonces a una nodriza, poco afectuosa. Por lo que se observa una carencia de afecto, de amor en los primeros meses, que como se ha venido tratando es una de las constantes en los casos de Psicosis. Afortunadamente, a los dos años tuvo una nueva niñera que era afectuosa con él, desarrollándose positivamente la adquisición de la marcha motriz, sin embargo hubo dificultades para el control esfinteriano que hasta los tres años controló. Esta misma niñera reprende la masturbación lo cual originó sentimientos y temores de culpa. Otra figura importante era su abuela, con quien a los dos años establece una relación más estrecha, sin embargo ni la niñera ni la abuela habían conseguido ponen en marcha la ausente relación objetal que se había dado en los primeros meses.

¿Qué plantea Klein a partir de este caso?:  Klein en este artículo, habla de que “…hay una etapa temprana del desarrollo mental en que se activa el sadismo en cada una de las diversas fuentes de placer libidinal” agrega después “…el sadismo… inicia con el deseo oral-sádico de devorar al pecho de la madre y desaparece con el advenimiento de la primera etapa anal” En donde el fin de esta etapa según Klein es el de apoderarse del contenido del cuerpo de la madre y destruirla con todas las armas que el sadismo tiene a su alcance, en este caso los dientes. A partir de este planteamiento que hace Klein, puede ubicarse el Edipo mucho más temprano de lo que refería Freud, por ello cuando se habla de Edipo es importante a partir de que autor nos referimos y especificarlo, así pues en términos de Klein sí podría hablarse de un Edipo en la estructura Psicótica. Esta fase, señala Klein “constituye… la introducción del complejo de Edipo”. Klein supone que en esta etapa ya se tiene un conocimiento inconsciente  de la escena primaria, por ello el niño lo que espera encontrar en el interior del cuerpo de la madre sería el pene del padre, excrementos y niños, homologándolo todo con sustancias comestibles. Por ello al dirigir los impulsos sádicos a la madre lo que el niño en la fantasía estaría destruyendo sería tanto al padre como a la madre, despertándose entonces angustia por el temor a ser castigado por ambos padres, unidos, “esta angustia es internalizada a consecuencia de la introyección oral sádica de objetos y así se dirige hacia el Superyo temprano”, por lo que como vemos desde Melanie Klein ya hay un SuperYo y no como en la teoría clásica de Freud como resultado de la resolución del Edipo.  Este sadismo comienza en el momento del destete, por la necesidad del bebé de prenderse del pezón “alimento” de la madre, este momento es de suma importancia para el bebé y por ello toda su energía gira alrededor de esto, esto viene a ser parte de la explicación de la posición paranoide. Seguida de la etapa Oral-Sádica aparecería el sadismo uretral y anal, en donde desde la fantasía los excrementos se transforman en armas peligrosas, que lastiman. Si el niño dirige esta agresión hacia la madre y por ende al padre, el objeto atacado se convierte en una fuente de peligro, temiendo que se le ataque a él de igual forma.

Klein agrega además que el simbolismo permite construir la “relación del sujeto con el mundo exterior y con la realidad en general”. Ese sadismo que se despierta en esta etapa, permite la relación con el exterior, con la realidad, es entonces donde el Yo, dependiendo de su desarrollo, tolerará esta angustia que se genera por la agresión dirigida a sus objetos primarios, a partir de tolerar esta angustia podrá desarrollarse. Por ello en el caso del pequeño Dick, lo que se aprecia es, un Yo con dificultades para tolerar la angustia. “Lo genital había intervenido muy precozmente; esto produjo una prematura y exagerada identificación con el objeto atacado y contribuyó a la formación de una defensa igualmente prematura contra el Sadismo”, por lo que el desarrollo de símbolos se había detenido. En sus juegos, el pequeño Dick se interesaba por los trenes, estaciones, puertas (abrirlas y cerrarlas) y picaportes, que representaban la escena primaria, por lo que se apreciaba que la detención de la formación de símbolos estaba relacionada con el temor al castigo.

Aparte de la aportación teórica también hay todo un aporte técnico, donde se recibe a los niños en una habitación específica con juguetes, lavabo y paredes lavables. Es a partir del juego como el niño se expresa, viene a ser como la palabra en el adulto, a esto es a lo que Klein llama simbólico, a esta expresión a partir del juego; como en el caso de Dick, había dificultades para interesarse por el exterior y para jugar, Klein hace modificaciones que resultan bastante favorables. En cuanto a la ausencia de angustia, como se sabe es uno de los requisitos de analizabilidad, por lo que al promoverla Klein a partir de las interpretaciones comienza a haber un contacto con el inconsciente del niño.

Aunque para estas fechas no se han planteado los conceptos de posición paranoide y depresiva, así como tampoco el de pulsión de muerte, vemos que las ideas aquí desarrolladas van encaminadas hacia la creación y entendimiento de dichos conceptos En este caso lo que se ve es una fijación y no una regresión. Algo que sobresale en este caso es la poca intervención de Klein con los padres, además de que parecían ser padres muy ausentes y poco involucrados con el tratamiento.

Melanie Klein finalmente muere el 22 de septiembre de 1960, después de haberle detectado cáncer de colon.

 

Hogar dulce hogar.

Reflexión de media noche:

A lo largo de la vida cargamos con una maleta en la que hemos ido guardando valiosos tesoros:

recuerdos infantiles, juguetes, llantos, ilusiones, corazones secos, pensamientos, luces y oscuridades, sentimientos, muertes, salidas, mapas, amigos, navidades sorprendentes, cartas al niño Dios, secretos— muchos secretos… globos de fiestas, piñatas quebradas, bolsas de dulces, boletas de calificaciones, el regalo del diez de mayo de mamá y su cara cuando lo recibió, refugios, miedos, abandonos, comida!, sonrisas, miradas, abrazos, canciones de Shakira, canciones de todos, lagrimas del primer amor, lagrimas del último amor, sonidos, olores, sabores dulces y amargos!, números de celular, fotos adolescentes, borracheras, cartas en blaco, dinero, trabajos, rabia, zapatos y ropa… fama!, premios!, dolor, moda!, caricias, tenedores y cucharas, navajas, colmillos, aretes y broches…

palabras de mamá y de papá que dolían, palabras de mamá y papá que abrazaban…

pianos y violoncellos!, existencias, posters de nuestros artistas favoritos, imagenes de un partido de futbol, caras largas!, un mp3, un cassette, un cd, un disco de vinil, cri cri…

tormenta!, el sol y la luna, mentiras y nuestro traje de camaleón, flores y colores, fantasmas, sueños, el anhelo de estar con alguien para siempre…

Nostalgia! y soledad!

aire!

y sobre todo: VIDA….

propuesta: no te aferres a todo lo que en la vida has obtenido… lleva en aquella maleta lo que te permita ser feliz, elige bien y lo demás consérvalo como parte de tu historia.

deja algunas cosas a lo largo del viaje, para que no lastimes tu espalda… pero sobre todo para que puedas adherir cosas nuevas… Duele desprenderse de lo que tanto nos costó cargar por años… pero solo así podemos tener nuevas aventuras y un equipaje más acorde a quien somos en la actualidad!

Y así como avanzamos y disfrutamos la vida.

ALIANZA TERAPÉUTICA

Autor: R. Horacio Etchegoyen
Texto: Los Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica
Alianza Terapéutica
 “A lado de la transferencia se encuentra siempre algo que no es transferencia, y a este algo lo vamos a llamar… alianza terapéutica”

Etchegoyen 1986

 

Etchegoyen plantea que el Yo en el proceso terapéutico pasa por un proceso de disociación terapéutica del yo. Esto quiere decir que el Yo se divide, en uno que se resiste al tratamiento y en otro que coopera en el mismo conocido como el Yo observador, es decir, el paciente es capaz de autocriticarse y analizar lo que hace. Esta disociación se explica a partir de la base de que esta instancia psíquica tiene una parte consciente y otra inconsciente.

 

La parte del Yo, observadora, se debe a cierta identificación con el terapeuta, es decir, en el proceso, el analista invita a el paciente a que reflexiones sobre sus actos y que trate de encontrar la explicación, es decir, comenzar a buscar los contenidos inconscientes que lo movilizan, esto se facilita cuando como analistas tenemos ya un trecho avanzado en nuestros propios conflictos; hemos invitado a el paciente a reflexionar sobre los de él a partir de los señalamientos, confrontaciones e interpretaciones.

 

“Al interpretar el conflicto transferencial, el analista contrapone los elementos yoicos que se conectan con la realidad y los que tiene una catexia de energía institiva o defensiva. De esta manera, el analista logra una disociación dentro del yo del paciente…”

 (p. 263)

 

Esto es, la base de la alianza que permite que el tratamiento se lleve acabo.

 

El paciente entonces pues se identifica con el analista, en especial con la actitud interpretativa, volviéndola suya.

 

Señala también Etchegoyen, al referirse a Zetzel que la alianza terapéutica es una parte de la transferencia. Diferenciando entonces que la “neurosis” de transferencia que aparece avanzado el tratamiento, es distinta a la transferencia en etapa inicial, es de esta transferencia inicial, de la que depende la alianza terapéutica, es esa parte consciente del paciente que pide ayuda, depositando en el analista sus expectativas.

 

La Alianza, según señala Etchegoyen, debe de reforzarse, es decir, a partir de nuestra actitud analítica y empática invitar al paciente, en cada sesión, al análisis. Por ejemplo, cuando se avecinan las vacaciones, considero que cuando son pacientes que están en etapa inicial del tratamiento es importante reforzar la alianza  haciéndole ver los avances que ha tenido y cómo el análisis le ha ayudado en distintas áreas, al mismo tiempo que se le recuerda que apenas se está comenzando y que será algo que se continuará trabajando, y que se le estará esperando; creo que es una forma de invitar al paciente y mostrarle el interés en él.

 

Etchegoyen considera que el hecho de que el analista acepte sus errores técnicos con el paciente contribuyen a fortalecer con la alianza terapéutica, lo cual no implica confesar las reacciones contratransferenciales .

 

En niños, la alianza tiene distintos matices, plantea Etchegoyen que lo primero es que el niño acepte que tiene problemas. Así pues se hace una alianza con el niño a partir de que se convenza de que es necesaria su asistencia así como su participación, y por otro lado los padres también tienen un papel importante e imprescindible en el tratamiento, pues sabemos que son ellos quienes llevan al niño.

 

Respecto a la pseudoalianza terapéutica la mejor forma de identificarla es a partir de la contratransferencia, son aquellos casos en los que el paciente parece poner de su parte, pero da la sensación de que no lo hace por él sino por complacer a los demás.

 

Breves notas sobre la Alianza Terapéutica.

Para información sobre este breviario contactar por este medio.

Contratransferencia

 

“Nos hemos visto llevados a prestar atención a la contratransferencia

que se instala en el médico por el influjo que el paciente

ejerce sobre su sentir inconsciente,

y no estamos lejos de exigirle que la discierna

dentro de sí y la domine”

(Freud, 1910)

 

  1. El concepto de contratransferencia:

 

Laplanche y Pontalis (1993) definen contratransferencia como el “Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de éste” (pág. 84).

Es común que se entienda por contratransferencia a aquellos sentimientos que se despiertan en el analista ante el paciente; así pues, cuando al psicoterapeuta psicoanalítico se le pregunta, cuál es la contratransferencia en determinado caso, es común escuchar respuestas que se asocian con enojo, aburrimiento, cansancio, angustia, confusión, etc. Pero ¿qué es lo que lleva a que se despierten determinados afectos en el analista? ¿Por qué de una gama de afectos, se despiertan unos en específico y con determinado paciente?

Ya es un gran paso que el analista esté al tanto del sentir que le provoca el paciente, registrar los afectos que se van despertando a partir de la comunicación verbal y no verbal. Conforme avanzamos en el estudio de la técnica Psicoanalítica y aumenta nuestra experiencia clínica, nos  damos cuenta que no es solo detectar ese afecto, es ése un primer paso, al que luego seguirá el preguntarnos qué de lo que hace o dice el paciente despierta los propios conflictos inconscientes llevándonos a que se despierte tal afecto, como no poner atención en el tema, “a no entrarle” desviando el discurso, olvidando la regla básica de la asociación libre y de la atención libremente flotante, esto como defensa ante los propios conflictos, convirtiéndose así la contratransferencia en un obstáculo.

Así pues una propuesta breve de definir  la contratransferencia es:

Contratransferencia: respuesta que tiene el analista ante la Transferencia del paciente; en donde ésta, la contratransferencia, a su vez permite entender, interpretar y diagnosticar al paciente.

  1. La contratransferencia y su papel en el tratamiento:

Analizar la contratransferencia, cuando nos estamos iniciando en la práctica clínica, resulta complicado, pero no por ello imposible. La contratransferencia puede convertirse en una herramienta útil para el tratamiento, ya que entendiendo sus bases inconscientes, puede favorecer en avances al tratamiento. Una vez que ponemos atención a lo que nos hace “sentir” el paciente, debemos ir más allá, es decir, buscar lo latente, qué de nuestro mismo inconsciente emerge y busca expresarse a partir de la relación con el paciente. Se pide al analista que tenga una actitud abstinente, para lo cual Freud recomendaba el autoanálisis, o que en nuestro caso sería acudir a un proceso de psicoterapia psicoanalítica, el cual nos permitirá entender los propios conflictos inconscientes y poderlos descifrar al estar con el paciente, para que al aparecer temas difíciles  de la propia historia no nos lleven a evadir el tema.

La contratransferencia sirve de guía al terapeuta en el tratamiento, nunca se revelan al paciente las propias reacciones, sino refiriendo de éstas cuáles son los propósitos ocultos de la conducta del paciente. Algo que se presenta al trabajar con personalidades narcisistas, por ejemplo, son reacciones en donde lo que opera es una desvalorización del paciente al terapeuta, tal es el caso de Isabel, presentado por la compañera Emma Pérez, en el cual se ve como la paciente devalúa por su omnipotencia, y que según expresiones de Emma, era lo que le molestaba de esa paciente, si entendemos que son mecanismos propios de las personalidades narcisistas, no caeremos en las actuaciones contratransferenciales, aunque también debe considerarse para estos casos que si como analista no tenemos resueltos nuestros conflictos narcisistas, ante la idealización del paciente se experimentará rechazo o aceptación en exceso, si se da la aceptación conllevaría la pérdida de la neutralidad, al igual el experimentar rechazo puede deberse a que esa idealización no es real y tiene elementos de control, una vez que se identifica como parte de los mecanismos de defensa del paciente tanto la idealización primitiva como el control omnipotente deben ser interpretadas, para que el paciente comprenda su necesidad de desvalorizar para defenderse de la envidia, y en el caso de Isabel ubicar la forma en la que se vincula; esto mismo debe considerarse con los adolescentes por los movimientos narcisista que los caracterizan.

Cuando la contratransferencia no es entendida, se hacen intervenciones que nada tienen que ver con el paciente, a lo que se les llama actuaciones contratransferenciales, con las cuales, se está lejos de entender al paciente. No se trata entonces de que el analista sea un humano frío sin sentimientos. Hay dos personas que se encuentran, paciente y analista, en los dos se despertarán emociones,  solo que el analista ubica y evita que interfieran en el tratamiento, empleándolos a favor de éste. Kernberg (1979) refiere que la contratransferencia puede ser utilizada como un instrumento diagnóstico. Por ejemplo, cuando uno, como terapeuta,  detecta lo que le hacen sentir los neuróticos obsesivos, pude volverse esa “sensación” o afecto en un indicador para el diagnostico, que será solo cuestión de corroborar.

Etchegoyen (1986) al referirse a  Racker, menciona que la contratransferencia, se clasifica en concordante y complementaria.

“en la contratransferencia concordante el analista identifica su yo con el yo del analizado, y lo mismo para las otras partes de la personalidad, ello y superyó. En otros casos, el yo del analista se identifica con los objetos internos del analizado, y a este tipo de fenómenos Racker le llama contratransferencia complementaria…” (pág. 299).

  1. Contratransferencia en el caso Thomas:

Elegir el tema de la contratransferencia para este ensayo no fue azaroso, ya que cuando se revisó este caso en el salón de clases, en varios puntos de la historia del paciente, identificaba algunas cosas con mi propia historia e inclusive en ocasiones, al revisar el caso aparecían asociaciones propias, lo cual complicaba el entendimiento de qué sucedía a Thomas. Una vez elegido el tema para este trabajo, comenzarlo parecía en realidad una resistencia, pues tener que hablar de mí en relación al paciente se volvía “confuso” y complicado, pues había que analizar qué en mí estaba despertándose, y además había que exhibirse.

Iniciaré por hacer un análisis de mi contratransferencia a partir de la historia Clínica. De la demanda manifiesta de tratamiento de Thomas (si olvidar que llama la madre y lo lleva la hermana), lo que más llama mi atención son los problemas con el padre, que, como luego se especificará en la Historia clínica y sesiones, es parte importante para el entendimiento de el caso, sin embargo ubico mis propias dificultades con la figura paterna, conflictos que gracias a el propio análisis han podido irse esclareciendo, por lo que si fuera mi paciente tendría que estar pendiente de ubicar qué es mío, para no caer en suposiciones que no me permitieran escuchar al paciente. Cuando Thomas describe a su padre como “un hombre arrogante e imponente, imposible de complacer”, sentía estar, en cierta forma, en una situación parecida a la de Thomas; inclusive al releer la historia, resulta curioso que solo fuera eso lo que llamara mi atención de la descripción de el padre de Thomas, pues hay muchos otros puntos importantes que no  había considerado, si esto sucede al leer una historia clínica, veríamos como esto es parecido a lo que pasa al estar ya con el paciente, en donde la atención “libremente” flotante parece no ser tan libre. También es importante señalar que conforme se va teniendo mayor experiencia clínica se vuelve más sencillo identificar estas reacciones, e inclusive se convierten en un instrumento diagnóstico, por ejemplo: Thomas llega hablando de “estar deprimido, sin ganas de hacer nada, perdiendo años en la escuela, y con sentimientos de caerles mal a todos” este discurso, no solo en este paciente, sino en muchos otros, aunándole esa necesidad de ser “cargados por la vida”, provocan en mi una molestia muy peculiar, es enfado y un deseo como de “cachetear” al paciente para que reaccione, en otros casos, me descubría actuando este deseo agresivo con intervenciones que para el paciente resultaban dolorosas, por lo que es algo que me sirve para diagnosticarlo en un primer momento, pero siempre tomándolo en cuenta para no actuarlo, entones, esta reacción tiene que ver con la tendencia pasivo-agresiva en este tipo de pacientes y sus rasgos dependientes.

Otra parte de la historia de Thomas, que mueve mis propios conflictos, es cuando habla de la secundaria, que en realidad hablaríamos de la etapa de la adolescencia, ya que señala no relacionarse con sus compañeros, lo cual reactiva mis propios conflictos en esta etapa, caracterizada por el aislamiento social, lo cual supongo me permitiría desde la contratransferencia concordante empatizar con el paciente, es decir ser capaz de ponerme “en sus zapatos”, entender lo difícil que pudo ser para él, además de que al tener el conocimiento teórico sobre lo que caracteriza a esta etapa me permitiría comprender qué sucedía al paciente; siempre tratando de evitar que la contratransferencia me impida entender al paciente, pues es común que se busque entender los propios conflictos, queda claro que todo esto a un nivel inconsciente.

En ocasiones, uno llega a sentir con los pacientes, que por alguna razón “extraña”, resulta muy complicado entender qué es lo que les sucede, no siempre es culpa de la contratransferencia, ya que también debemos tomar en cuenta que hay casos en los que la psicopatología aún no ha quedado clara; pero cuándo sí es la contratransferencia y los temas en algún paciente resultan incómodos, y es imposible conectarse (hacer clic) con el paciente, eso se vuelve material-tema de análisis, lo cuál es algo muy “padre” ya que no se revisa qué pasa al paciente, sino qué me sucede a mi, en relación a ese paciente, y entonces es cuando puedo ver como mi propia historia no me permite ver claramente al paciente; es como si entre el paciente y yo hubiera un cristal, un cristal que yo ensucié, y llené de recortes e imágenes, pero que me pertenecen a mi y que yo fui quien decidí poner ahí. Ya después de haber revisado, esas “extrañas” reacciones con determinado paciente, ese cristal poco a poco vuelve a ser transparente. Nosotros como terapeutas, nunca dejamos de sentir, pero si ubicamos lo que sentimos y sabemos a qué se debe, podremos darle un significado, seguir siendo “neutrales” y utilizándolo a nuestro favor y sobre todo a favor de el paciente, evitando actuaciones contratransferenciales, entonces pues después de revisar qué ha pasado conmigo y por qué las dificultades con tal paciente, poco a poco resulta más fácil entenderle, y entonces es como si se estuviera una plaza de toros, en el ruedo, al mismo tiempo que desde las gradas (el yo observador) podemos ver que es lo que nos pasa en relación a el paciente. Debe reconocerse que aún y con un tratamiento analítico de varios años, debe aceptarse que siempre se debe de esta al tanto de la contratransferencia.

Uno de los momentos en el que es común observar lo difícil que es no actuar la contratransferencia, es ante los silencios. En mi propia experiencia, recuerdo lo complicado que era observar, y en ocasiones aún lo es, como el paciente se angustia ante el silencio, por lo que era yo quien lo rompía, con intervenciones que en nada venían al caso, y que eran asociaciones propias; como una necesidad de calmar esa ansiedad por el temor a que se desborde la propia angustia, y a la vez la del paciente y temor a no poderla controlar.

Con pacientes dependientes me he descubierto gratificándoles dándoles más tiempo de la sesión, aceptando la dependencia, pero por lo regular violando el encuadre (que por cierto es ponerse al favor de la resistencia si no se trabaja). Entonces, por ejemplo, en el caso de Thomas, yo veo a un paciente que le “gusta” que lo vayan “cargando” por la vida, por lo que hay que estar al tanto de eso, y cuando lo sienta o vea señalarlo o interpretarlo de cómo el paciente demanda eso, primero haciéndoselo ver para corroborar que no es algo propio, ya que si no se identifica se puede caer en dar consejos,  haciendo así que Thomas siga sin hacerse responsable de si mismo.

De igual forma, estar al tanto de esta parte dependiente, y no confundirlo con alianza sino como una repetición de sus relaciones, y desde ahí entonces ubicar el sentimiento e interpretarlo, se me ocurre de la siguiente forma:

“Es curioso como siempre pides que te lleven por la vida, y parece que buscas lo mismo aquí, siempre preguntando “qué hago”, en lugar de responsabilizarte.”

Por otro lado, regresando a lo de mi propia relación con la figura paterna, al leer las sesiones pensaba “no, Thomas, no puedes enfrentarte así al padre”, por lo que yo pensaba que no era lo correcto que el paciente tuviera esos arranques hacia el padre, arranques violentos y entonces se me ocurrían intervenciones como: “por qué no te alejas”, “por qué no lo evitas”, “por qué mejor solo lo escuchas”, lo cual no estaría ayudando a entender al paciente, ya que como después se vio, en la supervisión, en realidad le aterran los impulsos agresivos por ser como el padre, por cuestiones de indiferenciación con la imagen que tiene del padre, por lo que la agresión busca otras formas de expresión, y entonces para lastimar al padre tiene el que sabotearse y lastimarse.

Ahora bien, supongamos que Thomas es paciente mío, a partir de la sesión del 11 de octubre de 2007, en donde agregaré cosas de la sesión real y cosas que creo podría llegar a contestar el paciente (a lo que, claro, ya debe considerarse contratransferencial):

Llega Thomas platicando que llevó el carro de Eloísa con el mecánico, con el que él lleva su carro, y ahí estaba su padre y el mecánico le pide que lo salude “… pues le tuve que ir a saludar a mi papá porque se me hizo feo no hacerlo, y pues ahí voy con Eloísa a saludarlo; empieza: -hola cómo están jóvenes- y le contestamos que bien, y luego nos pregunta que si llevé mi carro al servicio, y le dije que no, que era al de Eloísa, y que empieza: -y qué carro es, cuántos litros de gasolina gasta por cada 15 km- y cosas por el estilo, que Eloísa ni entendía ni le interesaba…” y después le pide se encargue de la casa de las colinas “… para que riegues los arbolitos, y yo le contesté que estaba bien, que nada más me llamara cuando ya se fuera a ir” y después el padre comienza a pedirle otros favores haciéndose, según palabras de Thomas, el chistosito lo cuál comenzó a molestar a Thomas.

Terapeuta ( T ): Oye Thomas, pero, a ver, no me queda claro, qué fue lo que te molestó.

Paciente ( P ): no, pues, la actitud, que comenzara a burlarse…, que si ya me iba a crecer la pelona, y más que nada que ahí estaba Eloísa, “siempre me lo encuentro cuando menos quiero, cuando menos necesito verlo…” “como a Eloísa ya le había platicado mucho de él, pues ya hasta le cae mal. Y cuando estaba mi papá platicando con ella, ella le hacía mala cara; y cuando se dio cuenta que yo me estaba enojando y que me abrazó, lo hizo para que me tranquilizara”.

T: a ver, espera, sí, por lo que me has contado de tu papá, el a sido agresivo contigo, pero me da la impresión que en esta ocasión a las palabras de tu padre les diste la connotación de “me está agrediendo”.

P: No, pues, es que igual y ya estoy muy a la defensiva, pero es que siempre ha sido así. No se, es que yo comencé a sentirme “chiquitito, chiquitito, como si me estuviera reduciendo a nada, escurriendo. Y es que mi papá provoca eso en mí. Quisiera deshacerme de su sombra y de su peso, pero no puedo. Nunca desperdicia la oportunidad para hacerme sentir mal; y no entiendo por qué”

T: creo que se ha vuelto una sombra porque tú ahí lo has puesto.

P: pues si, pero para qué.

T: tú para qué crees

P: No lo se, igual y porque siempre me ha hecho daño.

T: me da la impresión de que Thomas, no se ha dado cuenta que esa sombra no es otra cosa, más que tú mismo proyectado según de donde venga el rayo de luz. Y que te sometes a esa sombra, y lo único que queda claro es que siempre te auto-saboteas, esa sombra te opaca y tú no haces nada para dejar de cumplir eso…

P: …

Esta breve viñeta, permite ver como, yo supongo lo que contestará el paciente, quizá algunas partes plagadas de la propia historia, pero también, esto es parte de lo que pasa al estar con paciente, debemos de tener presente hacia donde va el paciente, ir algunos pasos adelante, seguirlo e irle guiando. Yo supongo que esto ayudaría a Thomas a ver que la representación que tiene del padre es algo que él ha creado, que hace falta integrar algunas partes de éste y que esa representación que tiene de el objeto lo lleva a creer que siempre el padre lo está queriendo dañar, y al no diferenciarse él del padre (a fin de cuentas lo describe como una sombra y las sombras son el reflejo de uno mismo) entonces él se lastima, porque si él no sobre sale y está en la oscuridad, la sombra tampoco lo hace, y que coloquialmente y dependiendo de la alianza podría decírsele también, algo así como: “es una forma de “joder” al padre, dándote tú en la “madre”.

Quizá una de las dificultades para el trabajo de la contratransferencia es que para trabajarla y resolverla debe de sacarse a la luz, lo que para algunos pudiera representar el que se den a conocer los conflictos internos, pero a la vez eso, el abrirse a la comprensión de la contratransferencia es lo que nos  permitirá conocer mejor de su manejo, evitar que se vuelva un obstáculo y ponerla al servicio del tratamiento.

 

 

Para conocer la bibliografía, contactar por este medio.

Jorge

Factores Terapéuticos

 

Los factores terapéuticos son elementos importantes para la psicoterapia psicoanalítica, permitirán avanzar y llegar a un objetivo determinado, son tres:

 

  1. la interpretación.
  2. el vínculo.
  3. las construcciones.

 

Es la interpretación del que por lo regular más se habla y al que se le da mayor importancia. Quizá esto se debe a que este instrumento es el que diferencia al psicoanálisis y terapias psicoanalíticas de otros tipos de terapias. Son la sugestión, la abreacción, la manipulación y el esclarecimiento  elementos técnicos en todas las psicoterapias, elementos que utiliza también el psicoanálisis, solo que este agrega la interpretación.

 

“La interpretación del sueño es la vía regia

hacia el conocimiento de lo inconciente

dentro de la vía anímica” [1]

Freud 1900

 

Dentro del campo terapéutico es el paciente quien aporta el material con el que trabajaremos, sobre ese material el terapeuta utilizará instrumentos ya sea para influir sobre el paciente, recabar información o para informar. La interpretación es un instrumento que sirve para informar al paciente algo de lo que no tiene conocimiento.

La interpretación como instrumento técnico fundamental sirve para darle al paciente información sobre sí mismo y lo que le pasa, algo que él ignora con la finalidad de que comprenda su realidad psicológica.

Toda interpretación tiene que basarse en una teoría y es más probable que sea cierta si el analista es consciente de la teoría en que se basa para hacerla, ya que si no lo es o incluso si cree que esta desprovisto de ella, su intervención obstaculizará en mayor medida una visión más amplia de la situación.

La primera característica que debe tener la interpretación es que debe hacerse dentro del consultorio cualquier interpretación fuera de éste es una interpretación silvestre (Freud, 1910), ya dentro del consultorio se interpreta cuando hay un timing,  es decir, cuando es el momento oportuno para hacer dicha intervención.

 

 

Hay distintos tipos de interpretación como por ejemplo:

 

  1. Interpretación completa: es aquella en donde se toma en cuenta la transferencia, el afuera y el pasado del paciente.
  2. La interpretación mutativa que es la que busca diferenciar el mundo interno del externo del paciente.

 

Se interpreta para producir INSIGHT, el insight es el beneficio inmediato de la interpretación. Es el momento en que una parte inconciente se vuelve conciente, entonces pues el insight tiene que ver más con la primera tópica (1900),  una vez que la interpretación a producido insight en el paciente es necesario seguir trabajando ese nuevo conocimiento, que el paciente lo elabore con la intención de que se produzca un cambio estructural, que tiene que ver más con la segunda tópica (1923), entonces pues la interpretación tiene dos tiempos una vez que se da el timing que son:

 

  1. el insight (la adquisición de un nuevo conocimiento, hacer CC lo ICC)
  2. la elaboración (que ese nuevo conocimiento produzca un cambio estructural)

 

Entonces, pues, técnicamente se busca un timing para  hacer la interpretación al paciente, se produzca en él insight  y luego elabore eso que se ha hecho conciente, basándose en  este caso en la teoría de los modelos tópicos.

 

Cuando al hacerle al paciente una interpretación y éste da un sentido diferente a las palabras, el terapeuta deberá hacer nuevamente la interpretación en un momento oportuno, señalando cómo anteriormente se había dado un significado distinto a las palabras.

 

Toda interpretación en psicoanálisis parte de la posibilidad de dar a conocer al paciente el sentido de aquello que le era desconocido de él mismo. Etchegoyen afirma que para que esta información sea calificada de interpretación debe ser veraz, desinteresada (la única intención es ofrecer información al paciente) y pertinente (útil para el paciente). Pero también debe estar correctamente formulada, es decir que pueda ser comprendida por el paciente.

Así pues, la interpretación es un paso poco grato para el paciente, ya que se relaciona con el inconsciente, se superan las resistencias y se revive lo reprimido. Hay autores que hablan sobre interpretar la transferencias, si se sigue esta teoría la técnica interpretativa se basará en ella.

El segundo factor terapéutico es el vínculo, que tiene que ver con la necesidad  de  sentir aprecio y respeto por el paciente, podría pensarse que como con un amigo se tienen dichos sentimientos sería ideal trabajar con él, sin embargo como señala Freud en “sobre la iniciación del tratamiento” [2] (1913)  tendría que sacrificarse la amistad al tener de paciente a un amigo o  a algún familiar, en estos casos el vínculo amistoso tiene que romperse para poder implementar un vínculo terapéutico, además, creo yo que el terapeuta tendría que estar muy al pendiente de su contratransferencia si es que aceptara, aunque lo ideal sería que no lo hiciera.

 

No hay vínculo si no hay elementos de sugestión, abreacción y manipulación. Debe quedar claro que estos elementos no son herramientas para el cambio psíquico pero su aplicación favorece la relación terapeuta-paciente. La sugestión tiene que ver con el sugerir, un ejemplo de ello puede ser decirle al paciente: ¿Que hiciste tú para que te hicieran eso?; la abreacción tiene que ver con la integración, con el integrar  lo que dice con el afecto que muestra. El vínculo además en cierta forma tiene que ver con la empatía y con que el paciente tenga cierto grado de confianza hacia el terapeuta, además el vínculo favorece a que las intervenciones del terapeuta sean captadas por el paciente, un vínculo negativo podría generar el rechazo de una interpretación o de una construcción, sin embargo si se acepta no siempre indica que hay un cambio que opera en la mente, puede ser solo una respuesta para agradar al terapeuta.

 

El tercer factor terapéutico son las construcciones que se refiere a reconstruir la historia del paciente, no se trata de alterarla, sino de ver a qué se le ha dado un significado erróneo que hace que hoy en día se vean afectadas sus relaciones. También el reconstruir ayuda a recuperar recuerdos olvidados que al recordarlos dan lógica a la historia del paciente.

 

“Su trabajo de construcción o, si se prefiere, de reconstrucción muestra vastas coincidencias con el del arqueólogo que exhuma unos hogares o unos monumentos destruidos y sepultados” [3]. (Freud, 1937)

 

La construcción al igual que la interpretación da al paciente información de él mismo. Recuerdo una paciente de 22 años que  aseguraba haber sido abusada sexualmente por dos primos cuando tenía tres años, sus primos, mayor que ella por uno y dos años respectivamente, jugaban con ella y la tocaban y ella de igual forma los tocaba, contando su historia se encontró que fue hasta la edad de 11 años que ella le dio el significado de abuso sexual a esos juegos, asegurando además que ya no era virgen, ya que estando en sexto de primaria la maestra se burlaba de las adolescentes que se embarazaban y les repetía constantemente que no se dejaran tocar ya que quedarían embarazadas. Los comentarios de la maestra y los juegos de su infancia con un significado erróneo le impedían relacionarse con sus compañeros hombres volviéndose introvertida, diciendo: “¿qué les voy a decir? Que dejé de ser virgen a los tres años”. Al analizar sus juegos infantiles y al ver  que la maestra estaba equivocada, poco a poco la paciente se dio cuenta que no era posible que hubiera sido abusada que más bien solo jugaban y que sus primos eran muy pequeños como para haber abusado sexualmente de ella enseguida vinieron a su mente los diversos juegos de su infancia. A lo largo de mi análisis personal al ir reconstruyendo mi historia me fui dando cuenta de partes mal entendidas, que tenían un significado erróneo, situación que me hacía no ver ciertas cosas en determinados pacientes. Al momento de reconstruir se recupera lo olvidado, o es asimilada cierta información, es entonces donde esta nueva información debe operar en la vida mental del paciente.

 

Freud decía que el Psicoanalista tiene posibilidades de rescatar lo sepultado ya que lo esencial se ha conservado, se encuentra presente de algún modo, solo que el individuo no puede llegar a ello. En cierto modo da la impresión de que este reconstruir es el que va abriendo paso al terapeuta para formular hipótesis que se convertirán en las interpretaciones que se darán al paciente.

 

Etchegoyen señala: “si algo distingue la interpretación de la construcción es que ésta intenta recuperar un acontecimiento del pasado. La construcción busca el pasado, la interpretación lo encuentra”[4].

 

Ahora bien, lo que como psicoanalistas interesa es la realidad interior, como ha sido asimilado por el paciente su entorno, sus relaciones, etc. al analizar ésta realidad el paciente irá reconstruyendo su historia, en ocasiones se harán interpretaciones y el vínculo se fortalecerá.

 

Tomando en cuentas estos factores terapéuticos nos damos cuenta que por un lado está la teoría, la que nos habla de ellos, del por qué usarlos, el para qué sirven y por otro lado la técnica, en qué momento usarlos, como llevarlos acabo, en cierta forma que pasos seguir; la teoría y técnica van ligadas ya que no basta con conocer la teoría para estar frente a un paciente, es necesaria la clínica y el análisis personal para poder aplicar la técnica. Técnica que no se aprende de los libros si no de la práctica clínica, de llevar pacientes y del propio análisis del que también puede aprenderse bastante.

 

 

“Al médico no le basta, entonces, conocer algunos de los resultados del psicoanálisis; es preciso familiarizarse también con su técnica si quiere guiarse en la acción médica por los puntos de vista psicoanalíticos”[5].

Freud 1910

 

Para mayor información sobre la bibliografía contactar por este medio.

[1] AE 5 Pág. 597

[2] AE 12 Pág. 127

[3] AE 23 Pág. 261

[4] Los fundamentos de la técnica Psicoanalítica. Etchegoyen. Amorrortu Editores.

[5] AE 11 Pág. 226

 

Jorge