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NARCISISMO PATOLOGICO

KERNBERG

1979

 

“La personalidad Narcisista”

 

Dentro de la personalidad narcisista quedan ubicados aquellos pacientes en los que se encuentra un desequilibrio de su autoapreciación, relacionado con perturbaciones específicas de sus vínculos objetales a nivel interno; externamente son pacientes que parecieran no tener problemas de conducta, socialmente su comportamiento es satisfactorio y tienen un control de impulsos más eficaz que en las personalidades infantiles.

 

Coincidiendo con varios autores entre ellos Kohut, Kernberg señala: “… los pacientes de personalidad narcisista son aquellos caracterizados por una exagerada centralización en sí mismo, por lo general acompañada de una adaptación superficialmente eficaz, pero con serias distorsiones en sus relaciones internas con otras personas” (p. 235)

 

Una de las características importantes de estos pacientes es la envidia que sienten hacia los demás, hacia quien posee algo  que ellos no tienen, o que simplemente parecen disfrutar de sus vidas; opta por idealizar a aquellas personas que gratifican su narcisismo y la desvalorización de quienes nada espera, por lo que estas características debe tenerlas presentas el terapeuta, ya que de igual forma se presentan en la sesión y deben ser interpretadas. Hay una incapacidad de depender de el otro, ya que hay desconfianza y desprecio hacia los demás, lo cuál hace del tratamiento algo complicado. Esta incapacidad para depender se debe a que para el paciente narcisista la dependencia significaría odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotado, maltratado y frustrado; depender lo lleva a la temprana infancia en donde sufrió frustraciones orales, por lo mismo tiende a utilizar al otro con fines narcisitas. En ocasiones los pacientes narcisistas parecen depender de alguien, al revisar ese vínculo de dependencia encontraremos que se debe a que en ese objeto externo proyectan su sí mismo grandioso.  Por lo mismo un analista idealizado sería una extensión de sí mismo, o bien ellos son una extensión del analista idealizado, estas reacciones pueden confundir el analista haciéndolo creer que existe una dependencia cuando en realidad el vínculo tiene otras características. Así como hay una idealización y tendencia a enaltecer al otro, también hay una desvalorización de los objetos lo cual crea una sensación de vació en el paciente, deben desvalorizar cuanto reciben para no experimentar la envida, “esta es su tragedia: que necesiten tanto de los demás siendo al mismo tiempo incapaces de reconocer lo que reciben, debido a la envidia que ese reconocimiento les provocaría; en consecuencia terminan siempre vacíos” (p. 213)

 

En la génesis se encuentra una “rabia oral” como componente esencial de esta psicopatología. También puede señalarse que en la personalidad narcisista hay una refusión de las imágenes internalizadas de sí mismo y de los objetos en una etapa del desarrollo en que los límites yoicos ya están establecidos, por lo que para defenderse de la realidad intolerable  se produce una fusión de las imágenes del si-mismo ideal, del objeto ideal y del sí mismo real, junto con las desvalorizaciones y destrucción tanto de las imágenes objetales como de los objetos externos, por lo que así se niega una necesidad de dependencia de el otro.  “La normal tensión entre el sí-mismo real por una parte, y el sí-mismo ideal y el objeto ideal por la otra, queda eliminada por la constitución de un concepto inflado de sí mismo, en cuyo contexto el sí mismo real, el sí mismo ideal y el objeto ideal se confunden” (p. 209). Las imágenes que son inaceptables  se proyectan en objetos externos y por ello viene la desvalorización. Esta misma integración del sí mismo ideal, del objeto ideal y del si-mismo real impide que se de una integración del superyo, ya que como hay una idealización “irreal” no se condensan las imágenes idealizadas con las demandas parentales reales y con los precursores del superyo. La integración del superyo es deficiente, ya que contiene primitivas imágenes parentales, agresivas y distorsionadas por lo que no se cumple la normal integración entre precursores agresivos y las imágenes ideales de sí mismo y de los objetos

 

Otro de los efectos por esta fusión del sí mismo ideal, del objeto ideal y del sí mismo real es la desvalorización y destrucción de las imágenes objetales internalizadas. En cuanto a las razones por las que se da esta fusión, encontraríamos que en estos pacientes  hay una agresión oral patológicamente aumentada, relacionada posiblemente con frustraciones sufridas en los primeros años de vida. En estos pacientes aparecen padres fríos con una agresividad encubierta, insensibilidad, indiferencia, etc. por lo que una vez que se da una fijación oral intensa y se presentan estas características en el ambiente familiar quedaría configurada la condición inicial para que el niño (luego paciente) necesite defenderse de un exceso de envidia y odio. A nivel interno, las relaciones objetales se caracterizan por  ser intensas, primitivas y de una naturaleza atemorizante.

 

Dentro de las características sobresalientes encontramos también la grandiosidad, refiriéndonos a una exagerada centralización en sí mismo, y una notable falta de interés y empatía hacia los demás, lo cual nos permite ver una avidez para conseguir la admiración y tributo del otro.

 

En cuanto a los mecanismos de defensa encontramos similitudes a los que caracterizan al paciente fronterizo. Predominan los mecanismos primitivos como lo es la escisión, la negación, la identificación proyectiva, la omnipotencia y la idealización primitiva.

 

El narcisista tiene un funcionamiento social relativamente bueno, un mejor control de impulsos que la personalidad limite y una “pseudosublimación” (reaccionando de forma activa y coherente en áreas específicas) que es lo que le permite ser admirado por el otro y desplegar sus ambiciones de grandeza.

 

Waals señala que el narcisismo patológico está caracterizado por un desarrollo simultáneo de formas patológicas de amor a sí mismo y de formas patológicas de amor objetal, esto nos explicaría porque la escisión en las relaciones objetales conlleva difusión de identidad.

 

Avanzado el tratamiento es posible detectar una imagen del sí mismo del paciente hambriento, enfurecido, vacío, dominado por la rabia impotente ante la frustración y el temor que le acusa un mundo tan lleno de odio y deseos de venganza como él mismo.

 

Kernberg señala la importancia que tiene el hacerse un diagnóstico diferencial, en cuanto a lo que sería una personalidad narcisista y un desorden del carácter, en estos últimos se observa que se han desarrollado  defensas para proteger o acrecentar la autoestima , por lo que se pueden utilizar defensas típicas de la personalidad narcisista, siendo no una personalidad narcisista.  Además por ejemplo tanto en las personalidades narcisistas como en las obsesivas puede observarse “frialdad” en sus relaciones interpersonales pero con características estructurales diferentes en cada uno. Diferenciar una personalidad narcisista de una estructura caracterológica con rasgos narcisistas es importante para el pronóstico y tratamiento. Así pues sirve de ayuda el análisis de la transferencia, la cual en el paciente narcisista se caracteriza por la oscilación entre la grandiosidad y el distanciamiento narcisista, así como por las tendencias primitivas paranoides. A nivel estructural la diferencia radica en las funciones del ideal del Yo. El diagnóstico diferencial demuestra que las personalidades narcisistas  aparte de sentir excesivo amor hacia sí mismo, ese amor se caracteriza por ser bastante pobre y autodegradante.

 

Técnicamente el analista además de prestar atención a las cualidades de la transferencia  debe de estar también al tanto de la contratransferencia, la cual le sirve de guía para el tratamiento, nunca revelando al paciente sus reacciones, sino refiriendo de éstas cuáles son los propósitos ocultos de la conducta del paciente. Algo que se presenta al trabajar con personalidad narcisistas es que hay una tendencia a que una vez que hay un alivio o una comprensión, el paciente abandona el tema tratado, en lugar de experimentar agradecimiento por la ayuda del analista o una motivación a profundizar en el tema. Por lo que hay que estar atento a estas reacciones del paciente en donde lo que opera es una desvalorización del paciente al terapeuta. En cuanto a la contratransferencia es importante también señalar que  si el analista no tiene resueltos sus conflictos narcisistas, ante la idealización de paciente experimentará rechazo o aceptación en exceso, si se da la aceptación conllevaría la pérdida de la neutralidad, al igual el experimentar rechazo puede deberse a que esa idealización no es real y tiene elementos de control. Tanto la idealización primitiva como el control omnipotente deben ser interpretadas, para que el paciente comprenda su necesidad de desvalorizar para defenderse de la envidia. También es importante  que el terapeuta indague las decepciones respecto al terapeuta  e idealización irreal con la que niega la independencia del terapeuta. Es común que las personalidades narcisistas no presenten angustia de separación o reacciones de duelo ante vacaciones del terapeuta o fines de semana.

 

 

Hay una transferencia caótica por lo que se recomienda no se trabaje con muchos pacientes narcisistas en un mismo periodo, por la tensión y exigencia que imponen al terapeuta. Es importante interpretar la transferencia negativa puesto que el no hacerlo incrementa el temor en el paciente, a su propia agresión y destructividad, por lo que tiende a activar con mayor fuerza sus resistencias narcisistas, por lo que para resolverlas lo fundamental sería la interpretación de la transferencia, lo cual permite al paciente a la vez  disminuir el temor a su propia destructividad.

 

En cuanto al pronóstico, generalmente es reservado debido a la rigidez de su estructura, sin embargo hay ciertos factores que deben evaluarse para especificar el pronóstico en cada caso: Cuando hay cierto grado de capacidad de depresión y duelo, en especial cuando hay elementos de culpa, el pronóstico es favorable; cuando se encuentran manifestaciones de creatividad en alguno de los aspectos de la vida hay un mejor pronóstico;  Cuando no hay culpa pero por lo menos hay vergüenza el pronóstico es más favorable; para aquellos pacientes que mienten al analista el pronóstico es más desfavorable. Se presentan dificultades con aquellos pacientes que han alcanzado el poder en el plano profesional o social, resulta difícil analizar esta exoactuación repetitiva. Cuando hay marcada falta de control de impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del proceso primario en Psicoanálisis como tal está contraindicado. Otro factor que debe de tomarse en cuenta es la motivación que lleva al paciente a tratamiento, ya que en las personalidad narcisistas es común observar que acuden con la intención de llegar a la “perfección”, lo cual hace que el paciente no ahonde en sus sentimientos de vacío, su mundo interno y sus dificultades para establecer lazos de empatía con los demás, si éstas fueran sus motivaciones el pronóstico sería favorable. Cuando hay un funcionamiento superyóico relativamente bueno, existe un pronóstico favorable en contraste con conductas antisociales. La honestidad en los actos de la vida cotidiana es un factor pronóstico favorable. Hay un tipo de narcisismo más patológico aún, y con un pronóstico desfavorable, en donde hay una catectización de un objeto externo homosexual, donde este objeto representa una extensión de su  sí-mismo grandioso en donde la relación es de sí-mismo a sí-mismo grandioso.

 

Una vez que es superada la etapa inicial del tratamiento y el paciente ha podido elaborar sus defensas narcisitas, comienzan a salir a la luz sus conflictos orales, el odio y temor que le inspira la imagen de una madre agresiva y peligrosa, proyectando esta figura en el analista, entonces el paciente tendrá que hacer consciente que ese temor es su propia agresión proyectada, resultado de la frustración que la madre produjo. A la par el paciente tendrá que reconocer que el concepto ideal que tiene de sí mismo es una fantasía que lo protege de relaciones con otros, y que eso lo lleva a no necesitar del otro, conteniendo así el anhelo de una madre ideal que acudiera a su auxilio. Así pues ese anhelo y ese odio deben coincidir para que el paciente reconozca que son al mismo objeto. En ese momento el paciente reconocería los anteriores sentimientos agresivos dirigidos al analista sintiendo culpa por ellos, elaborando esta situación el paciente reconocerá al terapeuta como un ser independiente y no como una prolongación de sí mismo, sintiendo así amor y gratitud hacia él. La desvalorización que hace el narcisista hacia el terapeuta es por lo regular una reacción ante la rabia, con la finalidad de eliminarlo como objeto significativo, puesto que despertaría en el paciente el temor y la envidia.

 

Kernberg junto con Kohut son teóricos que abordan a la personalidad narcisitas, en ciertos puntos coinciden  pero en muchos otros hay diferencias, veamos sus puntos de vista:

 

  • Kernberg otorga principal importancia a la patología de las relaciones objetales internalizadas, así como la presencia de una crónica envidia apareciendo la desvalorización y el control omnipotente como defensas contra la misma.
  • Kernberg señala que hay similitudes en cuanto a las defensas de la personalidad narcisista con diferencias específicas. La diferencia entre la personalidad narcisista y la personalidad fronteriza es que en la primera existe un concepto del sí- mismo integrado aunque patológicamente grandioso, resultado de una condensación patológica de ciertos aspectos del sí- mismo real, el sí-mismo ideal y del objeto ideal.
  • Kohut sugiere el término de sí mismo grandioso para referirse al que caracteriza a la personalidad narcisista, el cual refleja la fijación de un sí-mismo primitivo y arcaico pero “normal”.
  • Kernberg considera que el si-mismo grandioso constituye una estructura patológica, muy diferente del narcisismo infantil normal. Este si-mismo grandioso compensa el debilitamiento del Yo, resultado de las defensas primitivas.
  • Tanto Kernberg como Kohut coinciden en el hecho de considerar a la transferencia como un elemento importante para diagnosticar una personalidad narcisista.
  • Kohut refiere que la personalidad narcisista es resultado de una fijación a configuraciones arcaicas de un sí mismo grandioso y/o a objetos arcaicos sobre estimados y narcisísticamente catectizados.
  • Según señala Kernberg, Kohut parece hacer una diferenciación entre dos pulsiones libidinales, una de orientación objetal y otra narcisista que estarían determinadas por cualidades intrínsecas.
  • Kernberg estaría señalando que hay un desarrollo patológico mientras que Kohut hablaría de una detención del desarrollo.
  • Kohut señala que debe promoverse y permitirse una transferencia narcisista, específicamente la que describe como especular, en la que se refleja el sí-mismo grandioso del paciente.
  • Tanto Kernberg como Kohut concuerdan en que debe permitirse el desarrollo de la transferencia sin que sea interpretada prematuramente y evitando actitudes moralistas.
  • Kohut utiliza términos como “transferencia especular” y “transferencia idealizante”, que en términos de Kernberg serían la activación alternada de componentes que pertenecen a la condensación de un sí-mismo patológico, el cual es resultado como se había mencionado anteriormente de determinados aspectos del sí-mismo real, sí-mismo ideal y objeto ideal.
  • Kernberg señala que siguiendo la línea de Kohut, se da un mejor funcionamiento y adaptación del sí mismo grandioso, como resultado del pasaje de la transferencia especular desde los niveles primitivos a los más adaptativos, sin resolver la patología del sí-mismo grandioso.
  • Kernberg y Kohut concuerdan en que siempre que exista la posibilidad debe de brindarse tratamiento psicoanalítico a los desórdenes narcisistas.

 

En estos enfoques hay diferencias, Kernberg señala que el desarrollo ha sido patológico: en el narcisismo infantil normal hay exigencias derivadas de necesidades reales, mientras que las demandas de la personalidad narcisista son excesivas y por lo regular imposibles de satisfacer. La personalidad narcisista se caracteriza por la frialdad y el retraimiento cuando no ejercitan su encanto social, lo cual contrasta con la calidez típica de las tendencias egocéntricas del niño pequeño, al respecto en personalidad narcisistas es común que refieran a la edad de dos o tres años falta de calidez y vínculos caracterizados por la destructividad e insensibilidad.

 

En condiciones normales, las imágenes objetales idealizadas se integran en el ideal del Yo, y a su vez como ideal del yo del superyo, en las personalidades narcisitas se condensan estos objetos con el concepto de sí-mismo del paciente, por lo que el superyo no llega a consolidarse por lo que quedan límites entre el yo y superyo desvanecidos, y los aspectos indeseables del sí-mismo se escinden para ser luego reprimidos, mientras que se va dando una desvalorización de los objetos externos, por lo que el mundo intrapsíquico del paciente queda poblado por un sí-mismo grandioso, imágenes desvalorizadas de sí-mismo y de los demás, y por precursores sádicos del superyo, e imágenes objetales primitivas y disociadas sobre las que se proyectó el sadismo oral. Todo esto se da una vez que existe una diferenciación entre las imágenes de sí-mismo y del objeto. El Yo se integra lo suficiente como para que se de una adaptación mejor en lo social. Esto nos permite ver que se desarrollan estructuras primitivas de forma patológica impidiendo el desarrollo de estructuras normales avanzadas.

 

En cuanto a el origen de esta patología, nos remontamos  a algún punto “…entre la etapa de diferenciación entre el sí-mismo y el objeto, y la etapa en que la normal integración de las imágenes de sí mismo y de los objetos da lugar respectivamente a la normal estructura de sí mismo y a representaciones objetales integradas” (p. 247). Hay una tendencia a destruir las fuentes de amor y gratificación, para eliminar la fuente de envidia, al mismo tiempo que engrandecen el concepto de sí-mismos. Los procesos de desvalorización racionalizados en la transferencia como “decepciones” siguen el patrón de desvalorización de las imágenes parentales. La idealización al analista es resultado de la proyección del si-mismo grandioso, por lo que, como señalábamos anteriormente al ser una extensión de sí-mismo significaría que habla consigo mismo, transformando al terapeuta en solo una accesorio, esto mismo explica el por qué al final de la sesión  al darse el retiro de la idealización el paciente no experimenta un duelo o una dependencia al terapeuta. La idealización en etapas tempranas del tratamiento es una defensa contra la aparición de intensa envidia y contra la desvalorización del analista. Por lo que es común que los pacientes con personalidad narcisista desarrollen la fantasía de ser los mejores del mundo, siendo ellos si no el único si el más interesante de sus pacientes.

 

Una de las razones por las que el paciente narcisista no se enfrenta a su envidia y odio, es por el temor a que estos sentimientos destruyan al analista lo que implicaría no poder establecer una relación con él, dejando de recibir ayuda, y más profundamente se encontraría el temor a destruir su capacidad de dar y recibir amor.

 

Ante la desvalorización el analista debe tener presente que se debe  por los mecanismos que emplea el paciente narcisista, por lo que debe evitarse el rechazo interno del paciente por parte del terapeuta, experimentando en ocasiones que es absurdo lo que ocurre quedándose paralizado.

 

Un tipo patológico de narcisismo más severo se da cuando “merced a procesos identificatorios patológicos, el sí-mismo adopta las características  de un objeto internalizado patógeno” (p. 285). Otro tipo de patología narcisista grave se da cuando la relación se da de sí-mismo a sí-mismo, el cual se produce cuando hay un deterioro más profundo de las relaciones objetales, por lo que la relación no se establece de sí-mismo a objeto, sino entre un sí-mismo grandioso, primitivo y patológico, y la temporal proyección de ese sí-mismo grandioso en los objetos.

 

La personalidad narcisista se diferencia de los desórdenes fronterizos en que hay un sí-mismo grandioso que aunque es patológico, está más integrado. Sí-mismo que resulta de la patológica condensación de partes del sí-mismo real, del sí mismo ideal y de objetos ideales de la infancia y la temprana niñez, lo que da como consecuencia un superyo de integración insuficiente, el mundo interno queda caracterizado por  relaciones objetales internalizadas remplazadas por el sí- mismo grandioso, representaciones desvalorizadas del sí-mismo y de los demás, y por precursores superyoicos sádicos no integrados. En los fronterizos veríamos labilidad yoica, dando resultado intolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos y ausencia en el canal de sublimación.

 

“El narcisismo normal o patológico sólo puede ser evaluado mediante la exploración psicoanalítica de las relaciones objetales intrapsíquicas y externas y mediante el análisis estructural de las relaciones objetales internalizadas, junto con los factores económicos que las modifican”

 (p. 288).